Kryzys 2020. Apel niemieckiego epidemiologa o rozsądek

Jest to list otwarty, jaki do kanclerz Niemiec, Angeli Merkel, wystosował prof. dr med. Sucharit Bhakdi, pracujący w Niemczech ,mikrobiolog i epidemiolog chorób zakaźnych.

Prof. med. Sucharit Bhakdiego, jest wieloletnim dyrektorem instytutu Mikrobiologii Medycznej i Higieny na Uniwersytecie w Moguncji w Niemczech. Jest autorem kilkuset publikacji naukowych i jest jednym z najbardziej cytowanych naukowców w dziedzinie medycyny w Niemczech. W latach 1990-2012 był redaktorem naczelnym czasopisma naukowego „Medical Microbiology and Immunology”. Prof. Bhakdi otrzymał kilkanaście wyróżnień za swoją pracę naukową.

Mamy nadzieję, że niniejszy list przyczyni się do rozpoczęcia merytorycznej, pogłębionej i naukowej dyskusji w Polsce na temat sytuacji związanej z koronawiruem. Szczególnie ważne jest, aby ludzie nauki, fachowcy stawiali trudne pytania rządowi polskiemu, czy podążamy w dobrym kierunku wstrzymując gospodarkę, izolując wszystkich ludzi zamiast tych z grupy ryzyka (tyle np. hoteli stoi pustych)?

prof.dr Mariusz Blochowiak

Wielce szanowna Pani Kanclerz,

Jako emerytowany profesor Uniwersytetu Jana Gutenberga w Moguncji i wieloletni dyrektor tamtejszego Instytutu Mikrobiologii Medycznej i Higieny czuję się zobowiązany krytycznie przeanalizować daleko idące ograniczenia życia publicznego, mające na celu zmniejszenie rozprzestrzeniania się wirusa COVID-19.

Chciałbym wyraźnie zaznaczyć, że nie chcę bagatelizować zagrożeń związanych z zachorowaniem z powodu wirusa ani też kolportować politycznego przesłania. Jednak odczuwam jako mój obowiązek, żeby przedstawić swój naukowy wkład celem prawidłowego uporządkowania danych, a fakty, które do tej pory znamy, umiejscowić we właściwej perspektywie. Ponadto chciałbym postawić pytania, którym grozi w gorącej debacie, że nie zostaną zadane.

Powód mojej troski leży przede wszystkim w naprawdę nieobliczalnych społeczno-ekonomicznych konsekwencjach wynikających z drastycznych środków restrykcji, które stosuje się obecnie w wielu częściach Europy i które również w dużym stopniu są praktykowane w Niemczech.

Chciałbym krytycznie i dalekowzrocznie przedyskutować zalety i wady ograniczenia życia publicznego i wynikające z nich długoterminowe skutki.

Dlatego chciałbym postawić pięć pytań, na które do tej pory nie odpowiedziano wystarczająco, a które są nieodzowne dla wyważonej analizy.

Proszę Panią o szybkie zajęcie stanowiska i jednocześnie apeluję do rządu celem wypracowania strategii, żeby chronić skutecznie ludzi z grup ryzyka bez całościowego ograniczania życia publicznego i coraz większego polaryzowania społeczeństwa, które i tak już ma miejsce.

Z poważaniem

Prof. Dr. Med. Sucharit Bhakdi

1. Statystyka

W nauce o chorobach zakaźnych, utworzonej przez samego Roberta Kocha, rozróżnia się tradycyjnie między infekcją a chorobą. Choroba wymaga klinicznej manifestacji. [1] Dlatego tylko pacjenci z symptomami, jak np. gorączką czy kaszlem, powinni być uwzględniani w statystyce jako nowe zachorowania.

Innymi słowy nowa infekcja nie oznacza koniecznie, jak mierzy się podczas testu COVID-19, że mamy do czynienia z nowym chorym pacjentem, który potrzebuje łóżka w szpitalu. Obecnie zakłada się, że 5% wszystkich zainfekowanych ciężko choruje i wymaga wentylacji mechanicznej. Bazujące na tym szacunki mówią, że system służby zdrowia mógłby być nadmiernie obciążony.

Moje pytanie: Czy przy tych szacunkach rozróżniano między zainfekowanymi bez symptomów, a rzeczywiście chorymi pacjentami, a więc ludźmi, którzy mają symptomy?

2. Zagrożenie

Szereg koronawirusów jest, medialnie prawie niezauważonych, już od dawna w obiegu. [2] Gdyby się okazało, że wirusowi COVID-19 nie wolno przypisać znacząco wyższego potencjału zagrożenia niż już obecnym koronawirusom, wszystkie środki zaradcze straciłyby oczywiście rację bytu.

W międzynarodowym, uznanym czasopiśmie naukowym „International Journal of Antimicrobial Agents” wkrótce ukaże się artykuł, która dotyczy ściśle tego zagadnienia. Wstępne wyniki tych badań są już dzisiaj do wglądu i prowadzą do wniosku, że nowy wirus NIE różni się pod względem zagrożenia od tradycyjnych koronawirusów. Takie stanowisko wyrażają autorzy badań już w tytule swojej pracy: SARS-CoV-2: Fear versus data [Strach kontra dane – przyp. red.]. [3]

Moje pytanie: Jak wygląda teraźniejsze wykorzystanie stacji intensywnej terapii w przypadku pacjentów ze zdiagnozowanym COVID-19 w porównaniu do innych infekcji koronawirusem i w jakim stopniu będą te dane uwzględniane przy podejmowaniu kolejnych decyzji przez rząd? Ponadto: Czy powyższe badania [Fear versus data – przyp. red.] zostały wzięte pod uwagę w dotychczasowych planowaniach? Oczywiście także tutaj obowiązuje: zdiagnozowany oznacza, że wirus ma znaczący udział w stanie chorobowym pacjenta, a nie że, przykładowo, istniejące wcześniej choroby odgrywają większą rolę.

3. Rozprzestrzenianie

Według relacji „Süddeutche Zeitung” nie jest dokładnie znane nawet często cytowanemu Instytutowi Roberta Kocha, ile osób jest testowanych na COVID-19.  Jednak jest faktem, że w Niemczech wraz z rosnącym wolumenem testów można było zaobserwować ostatnio szybki wzrost liczby przypadków. [4] Zatem można podejrzewać, że wirus już się niezauważenie rozprzestrzenił w zdrowej [części – przyp. red.] populacji. To miałoby dwa skutki: po pierwsze oznaczałoby, że oficjalna liczba zgonów – przykładowo 26 marca 2020 było 206 przypadków śmiertelnych przy 37300 infekcji, albo 0.55% [5] – jest zbyt wysoko oszacowana; i po drugie, że jest prawie niemożliwe, żeby uniknąć rozprzestrzeniania się [wirusa – przyp. red] w zdrowej [części – przyp. red.] populacji.

Moje pytanie: Czy miało już miejsce losowe badanie ogółu zdrowej populacji, żeby zweryfikować rzeczywiste rozprzestrzenianie się wirusa, albo czy jest to wkrótce przewidziane?

4. Śmiertelność

Obecnie mówi się w mediach szczególnie dużo o strachu przed wzrostem liczby zgonów w Niemczech (aktualnie 0.55%). Wielu ludzi martwi się, że może ona wystrzelić w górę jak we Włoszech (10%) lub Hiszpanii (7%), jeśli nie będzie się działać zawczasu.

Jednocześnie popełnia się na całym świecie błąd, żeby raportować zgony jako uwarunkowane wirusem, jeśli tylko zostanie stwierdzone istnienie wirusa w chwili śmierci – niezależnie od innych czynników. To łamie fundamentalną zasadę nauki o chorobach zakaźnych: dopiero wtedy, gdy zostanie stwierdzone, że jakiś czynnik ma znaczący udział w zachorowaniu lub śmierci, wolno postawić diagnozę. Zespół roboczy naukowych, medycznych stowarzyszeń specjalistycznych pisze w swoich wytycznych wyraźnie: „Obok powodu śmierci musi być podany łańcuch przyczyn z odpowiednimi głównymi chorobami na trzecim miejscu w karcie zgonu (*). Okazjonalnie muszą być podawane również cztery składowe łańcucha przyczynowego.” [6]

Obecnie nie ma żadnych oficjalnych danych o tym, czy przynajmniej później zostały przedsięwzięte krytyczne analizy kart chorych, żeby stwierdzić, ile rzeczywiście przypadków śmiertelnych można przypisać wirusowi.

Moje pytanie: Czy Niemcy naśladują po prostu trend generalnego podejrzewania COVID-19? I: czy zamierza się takie kategoryzowanie dalej bezkrytycznie kontynuować, jak w innych krajach? Jak powinno się wówczas rozróżniać między przypadkami śmierci rzeczywiście uwarunkowanymi koronawirusem i przypadkową obecnością wirusa w momencie śmierci?

(*) W Polsce jest to zawarte w Karcie Zgonu (dokument określony przez Ministerstwo Zdrowia), która zawiera:

1. przyczynę wyjściową zgonu
2. przyczynę wtórną zgonu
3. przyczynę bezpośrednią zgonu
4. inne istotne okoliczności przyczyniające się do zgonu, ale nie związane z chorobą ani stanem ją powodującym [przyp. red.]

5. Porównywalność

Ciągle powołuje się na straszną sytuację we Włoszech jako scenariusz odniesienia. Prawdziwa rola wirusa w tym kraju jest jednak z wielu przyczyn zupełnie niejasna – nie tylko dlatego, że punkty 3 i 4 też się tutaj odnoszą, ale również dlatego, że istnieją nadzwyczajne zewnętrzne czynniki, które czynią te regiony szczególnie podatne.

Do nich należy między innymi podwyższone zanieczyszczenie powietrza w północnych Włoszech. Według szacunków WHO taka sytuacja doprowadziła w 2006 roku również bez wirusa do ponad 8000 dodatkowych zgonów jedynie w trzynastu największych miastach Włoch. [7] Taka sytuacja od tamtego czasu nie zmieniła się znacząco. [8] Ponadto w końcu również udowodniono, że zanieczyszczenie powietrza bardzo mocno podnosi ryzyko wirusowych chorób płuc. [9]

Poza tym 27.4% szczególnie zagrożonej populacji w tym kraju żyje razem z młodymi osobami. W Hiszpanii nawet 33.5%. W Niemczech jest to dla porównania tylko 7% [10].

Dodatkowo w Niemczech wg prof. Reinharda Busse, dyrektora wydziału Zarządzania w Służbie Zdrowia na uniwersytecie w Berlinie, odnośnie do stanowisk intensywnej terapii, to są one wyraźnie lepiej wyposażone niż we Włoszech – i to mianowicie o współczynnik ok. 2.5 [11].

Moje pytanie: Jakie starania są przedsiębrane, żeby przybliżyć ludności te elementarne różnice i wyjaśnić, że scenariusze jak we Włoszech czy Hiszpanii nie są tutaj [w Niemczech – przyp. red.] realistyczne?

Przypisy:

[1] Fachwörterbuch Infektionsschutz und Infektionsepidemiologie. Fachwörter – Definitionen – Interpretationen. Robert Koch-Institut, Berlin 2015. https://www.rki.de/DE/Content/Service/Publikationen/Fachwoerterbuch_Infektionsschutz.html (dostęp 26.3.2020)

[2] Killerby et al., Human Coronavirus Circulation in the United States 2014–2017. J Clin Virol. 2018, 101, 52-56

[3] Roussel et al. SARS-CoV-2: Fear Versus Data. Int. J. Antimicrob. Agents 2020, 105947; https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924857920300972

[4] Charisius, H. Covid-19: Wie gut testet Deutschland? Süddeutsche Zeitung.

https://www.sueddeutsche.de/gesundheit/covid-19-coronavirus-testverfahren-1.4855487 (dostęp 27.3.2020)

[5] Johns Hopkins University, Coronavirus Resource Center. 2020, https://coronavirus.jhu.edu/map.html (dostęp 26.3.2020)

[6] S1-Leitlinie 054-001, Regeln zur Durchführung der ärztlichen Leichenschau. AWMF Online, https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/054-002l_S1_Regeln-zur-Durchfuehrung-der-aerztlichen-Leichenschau_2018-02_01.pdf (dostęp 26.3.2020)

[7] Martuzzi et al. Health Impact of PM10 and Ozone in 13 Italian Cities. World Health Organization Regional Office for Europe. WHOLIS number E88700 2006

[8] European Environment Agency, Air Pollution Country Fact Sheets 2019,

https://www.eea.europa.eu/themes/air/country-fact-sheets/2019-country-fact-sheets (dostęp 26.3.2020)

[9] Croft et al. The Association between Respiratory Infection and Air Pollution in the Setting of Air Quality Policy and Economic Change. Ann. Am. Thorac. Soc. 2019, 16, 321–330.

[10] United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division. Living Arrangements of Older Persons: A Report on an Expanded International Dataset (ST/ESA/SER.A/407). 2017

[11] Deutsches Ärzteblatt, Überlastung deutscher Krankenhäuser durch COVID-19 laut Experten unwahrscheinlich, https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/111029/Ueberlastung-deutscher-Krankenhaeuser-durch-COVID-19-laut-Experten-unwahrscheinlich (dostęp 26.3.2020)

Tłumaczenie: dr Mariusz Błochowiak

Dziękujemy p. Dr. Mariuszowi Blochowiakowi za pozwolenie cytowania niniejszego listu.